FAX送信書（A４サイズ）

1st Teachers　宛 (FAX：03-5413-5002)

平成　　年　　月　　日

家庭教師の紹介を下記の通り申し込みます。

１）家庭教師番号（空白でも可）
　　　第１希望 　　　　　　　　　　　　　　第２希望 　　　　　　　　　　　第３希望

2）生徒氏名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名：

3）氏名よみがな：

4）現在通っている学校名・学年：

5）住所：

6）住所よみがな： （分かりにくい漢字のみ）

７）電話番号：　　　　　　　　　　　　　FAX番号：　　　　　　　　　　　　携帯番号：

8）依頼する人の続柄： （例：父）

9）指導希望教科：

10）志望校名：

11)希望指導回数、時間、希望曜日：（例：月木の週２回、１８時から）

12)交通手段： （例：JR**線**駅下車、徒歩*分等）

13)家庭教師への要望：





15)希望時給： 時 給　　　　　　円まで
交通費　　　　　　　　円まで（１回の往復）


16)教師の希望性別：


以上